致产房│造化方针 之 肩难产

要旨要点 之 肘早逝

预见到

肘早逝一般是指当胚胎下降时其前肘嵌于顿在齿骨联合左侧，也意味著是胚胎后肘嵌于顿于生殖细胞骶骨岬。据报道，在头先露早产中，肘早逝的暴发率为0.2%~3%[1]。这个数值的差别意味著是由于研究人群的差异性、不尽相同的引先为者对肘早逝的假设不尽相同而造并成。

肘早逝通常是难以预料、难以提防的一个儿目下急症。由于胎肘不能够自然地娩出，意味著引发各种母胎受损肝硬化。

臂丛神经受损是最相当严重的婴孩肝硬化之一，暴发率为2％～16％。幸运的是绝大多数患儿神经功能可恢复正常，只有约10%的患儿出现正因如此的神经功能障碍。但并非所有臂丛神经受损都和肘早逝有关，外科统计数据显示，约1/3的臂丛神经受损与肘早逝无关，有4%的臂丛神经受损可知剖宫气喘[1]。与肘早逝有关的受损还有腓骨骨折、肱骨受损等。胚胎肘-头百分比或者肘-胸百分比增高与肘早逝密切无关，也并成为胚胎机械性受损的一个重要衍生物。

从病理生理学角度，胎头娩出后，胎肘嵌于顿在外祖母齿骨联合左侧，引发脐带受压，脐带血流中断，出现胚胎内侍窘迫、失血过多、胎粪便诱发，非常相当严重的可出现婴孩缺血缺氧性出血性、脑瘫甚至死亡。 一项对6,238例早产合并婴孩失血过多的研究结果表明，无论外祖母是否有哮喘，婴孩失血过多在肘早逝中非常为类似[2]。

分娩的肝硬化则以撕裂伤、相当严重气喘肿大及阴囊破裂为主。一个对236例肘早逝的研究断定：气喘肿大的暴发率是11%，Ⅳ度腹腔裂伤的暴发率是3.8%[3]。

总体上说，虽然以外已知一些肘早逝的很高危各种因素，但肘早逝仍不能被准确预期与预防。意味着，急救并不需要在知悉肘早逝很高危各种因素，及早断定很高后果早产暴发率的同时，还并不需要预警并时刻马上肘早逝的救护车处理事件。

预防

1,类似危险各种因素：

a-产前各种因素：

婴孩体型：最为无关。其发病率随胚胎体型增高而增高[4]。婴孩体型在4,000~4,500g的肘早逝暴发率为3~10%；＞4,500g的，暴发率为8~24%；但50%的肘早逝暴发在

哮喘：患有哮喘孕分娩肘早逝的后果引人注意很高，因为胚胎幼时体型大，胚胎胸部和四肢的百分比比未患哮喘孕分娩的胚胎很高。未患哮喘孕分娩大约胚胎体型>5,000g、患有哮喘孕分娩大约胚胎体型>4,500g者肘早逝发病率很高；怀疑很高幼时体型、产程出现异常和器械助产早产三者重新组合的肘早逝后果平均21％[6]。

既往有肘早逝史：此次哺乳肘早逝暴发率为1％~16.7％，而一般儿目下人群的暴发率

其他：都有肥胖、过期哺乳、新生儿、很在世、哺乳期体型增高过多等各种因素。

b-产时各种因素：

器械助产早产。

产程出现异常／产程衰退。

2,再议剖宫产与引产：

怀疑巨大儿的分娩，并不是再议引产或者剖宫产的指征。鉴于上述情况，UpToDate 和美国牙医医师学会的结论归纳并成都可三种再议剖宫产指征(2C级证据水平)[4, 7]：

哺乳期哮喘分娩，大约胚胎体型＞4,500g；非哮喘分娩，大约胚胎体型＞5,000g。

当胎先露在肩胛骨棘平面以上并不需要产钳助产早产和大约胚胎体型＞4,000g。

有肘早逝病史，尤其有相当严重婴孩产伤史的分娩。

在哺乳39周，大约胚胎体型为巨大儿(体型>4,000g)的分娩依赖性引产是有效的，在此期间捕捉到也是有效的。因为哺乳39周引产归因于的肘早逝及肝硬化很高于哺乳37周或38周引产的分娩，但在哺乳37周或38周引产的婴孩肝硬化则很高于前者，如很高胆红素血症和呼吸道设计关键问题。约50%的肘早逝暴发率并无确切的危险各种因素，产前预期肘早逝价值很低(

3,难以实现早产止痛：

提供最佳早产止痛的同时，用到以外主张的闪存超低/低浓度局麻药融合以增进止痛、提很高运动阻滞的第二产程椎管内早产止痛。完全松驰的下颚将有利于胎肘的娩出，如遇到肘早逝，非常容易将娩出的胎头再引重回子内侍。

对于具有巨大胚胎的分娩，可不引先为难以实现早产止痛，随时马上即刻剖宫产。

4,团队演示锻炼：

由于肘早逝是一个很高危/低频率事件，团队演示（实景）锻炼是一个有效性的马左侧式。研究断定演示锻炼可改善沟通、促进各种表达方式的熟练用到、应有全面的事件日志[4]，可改善接生剧情，好处地处理事件肘早逝，提很高肘早逝的肝硬化。

预警

在胎头娩出后，正因如此表达方式牵引难于娩出胚胎肘部，并不需要用到额外的儿目下来进先为表达方式襄助娩出胚胎肘部时，常检验为肘早逝。胎头嵌于顿于生殖细胞腹腔(龟缩征)是肘早逝的典型表现，但非检验指标[4]。

因为肘早逝检验预警的紧迫性，产房的多学目下救护车反可不可不该被“过份”年度报告，以获得提前量，避免反可不的不及时。

救护车

不能清楚地认识到，产房多学目下团队医疗保健与必要基本概念是有效性处理事件肘早逝的最根本应有。肘早逝团队协力处理事件原则：暴发肘早逝后不要慌乱。首先启动即刻剖宫产模式，叫喊儿目下医生、助产士、目下医生和儿目下医生到场。

尽管不尽相同外科情况下肘早逝的处理事件方式不尽相同，但一些系统设计的外科管理途径可用于可不对各种肘早逝。无论采用何种表达方式及处理事件方式，外祖母与孩童的肝硬化还是不可预期，也意味著在所难免。通常在初步牵引未并失败娩出胚胎肘部时即可做出肘早逝的检验。在肘早逝事件暴发时，有效性沟通非常重要，需日志肘早逝检验的等待时间和完并成早产的等待时间，敦促额外的医生、儿目下医生以及目下医生的支援[4]。

儿目下

按程序实先为不尽相同的表达方式娩出胎肘：

Leg→Pressure→Arm

1)屈大腿律(Legs, McRoberts表达方式)：

伸展分娩肩膀凸显背部是处理事件肘早逝的众所周知方式。在松解嵌于顿的胎肘或者提很高接生肝硬化时，并未循证外科的数据表明哪种表达方式非常为绝佳。但是建议首先引先为McRoberts 表达方式似乎非常有效。

2)齿骨上加压律(Suprapubic pressure)：

在分娩齿骨联合左侧触及胚胎前肘，向后下加压，结合屈大腿律可以并失败解除大多数的肘早逝。

3)牵后臂娩后肘律(Delivery of posterior arm)：

手沿骶骨相接，进手紧迫则先为腹腔切开。胎背在分娩右方用左手，胎背在分娩右方用左臂。沿胚胎后上肢到肘部。如果腓骨呈伸展正常，可抓住前臂或胎手，经双手娩出后臂；如果腓骨始终保持伸直正常，在肘窝处摇动使腓骨伸展，然后抓住前臂或胎手娩出后臂，伸展腓骨是防止肱骨骨折的关键。此方式是处理事件肘早逝的最有效性的方式[8]。

4)胎头复位律(Zanelli)：

如果牵后臂娩后肘律失败，下一步如何处理事件并未认同，其他表达方式的并失败率都不很高。可并不需要胎头复位律(Zanelli律)，将胎头复位于产道或宫腔内然后先为即刻剖宫产。方式并不需要可不根据胚胎情况、家属敦促、医生目下学知识和诊所条件而定。此时，胚胎都有相当严重肝硬化。

5)美国仅仅采用断胚胎腓骨的方式，也不须分娩齿骨联合切开术：

因为这会大大增高分娩的宫颈相当严重裂伤、阴囊破裂、尿道受损以及胃受损的暴发率[9, 10]。

目下

救护车反可不，投身于送医团队。一旦启动即刻剖宫产，有硬膜外导管的给予3%氯普鲁卡因20mL硬膜外引注，同时快速转运分娩到手术室。并未硬膜外早产止痛的，快速诱导全麻剖宫产[的有网易链接][11]。

婴孩目下

听到救护车叫喊，赶回产房，随时准备好婴孩复苏的送医马上[7]。

参考文献

1

Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstetrics Simon Gynecology. 1999 Apr 1;93(4):536-40.

2

Nesbitt TS, Gilbert m, Herrchen B. Shoulder Dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J ObstetGynecol 1998; 179:476-80.

3

Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.

4

Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstet Gynecol. 2017;129(5):e123-e133. /杨海澜，王芸，蔡贞玉，胡灵群. ACOG178号指南:肘早逝问答. NPLD-GHI. 2017 Aug 13; 4(8):13

5

Ouzounian JG, Korst LM, Miller DA, Lee RH. Brachial plexus palsy and shoulder dystocia: obstetrical risk factors remain elusive. Am J Perinatol 2013;30:303–7.

6

Boulvain M, Senat MV, Perrotin F, Winer N, Beucher G, Subtil D, et al. Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Groupe de Recherche en Obstetrique et Gynecologie (GROG). Lancet 2015;385:2600–5.

7

Rodis JF,Shoulder dystocia: Risk factors and planning delivery of at risk pregnancies Available at pregnancies, Retrieved on Sept 8th 2020.

8

Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, Kominiarek MA, Hibbard JU, Landy HJ, Haberman S, Wilkins I. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstetrics and gynecology. 2011 Jun;117(6):1272.

9

O’Leary JA. Cephalic replacement for shoulder dystocia: present status and future role of the Zanelli maneuver. Obstet Gynecol 1993;82:847–50.

10

Goodwin TM, Banks E, Millar LK, Phelan JP. Catastrophic shoulder dystocia and emergency symphysiotomy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:463–4.

11

胡灵群，陈凯，林锦，刘宇燕，梁刚，潘皓瑜. 致产房│要旨要点 之 即刻剖宫产. J NPLD-GHI. 2020 Apr 30;7(4):30.

中文引用｜郑勤田，胡灵群，李并成付，刘宇燕，梁刚，蔡贞玉. 致产房│要旨要点 之 肘早逝. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

简写引用｜Zheng QT, Hu LQ, Lee CF, Liu YY, Liang G, Cai ZY. Team based practice: management of shoulder dystocia. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

Journal of No Pain Labor Simon Delivery

- Global Health Initiative

（ISSN: 2475-711X）

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